집안에 누군가 갑작스럽게 병원신세를 지게 된다면 누구든지 멘탈이 나갈 수 밖에 없습니다.
어떤것을 먼저 해야하고, 또 뭘 해야하는지 모르는 일이 많으실텐데요.
돈도 중요한 문제일 것입니다. 이럴때 건강보험의 존재는 정말 큰 도움이 되는 버팀목이 될 것입니다.
매년 변경되고, 헷갈리는 본인부담상한액에 대해
정리하는 시간을 가져보도록 하겠습니다.
2023년 본인부담상한제란?
예기치 못한 질병 등으로 발생하는 과도한 의료비 부담을 덜어 드리기 위하여 1년간 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 환자에게 돌려주는 제도입니다.
국민건강보험공단에선 매년 3월쯤 새로운 기준과 정책을 발표하게 됩니다. 2023년 기준의 본인부담상한제에 대해 말씀드리고자 합니다.
(선별급여, 전액본인부담, 2-3인실 입원료, 추나요법 등 제외)
2023년 본인부담상한제, 기준이 어떻게 되죠?
당해연도 년말이나 다음해 초에 조금씩 조금씩 나오다가 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말),
개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.
소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 건강보험 소득분위 및 본인부담상한액은 다음과 같습니다.
1분위는 87만원,2~3분위는 108만원, 4~5분위는 162만원, 6~7분위는 303만원, 8분위는 414만원, 9분위는 497만원, 10분위는 780만원의 상한액을 적용받습니다.
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우 소득 1분위는 134만원, 2~3분위는 168만원, 4~5분위는 227만원 적용, 6~7분위는 375만원, 8분위는 538만원, 9분위는 646만원, 10분위는 1,014만원)
※ 2023년 본인부담상한제 초과금은 2024.8월말경에 일괄 환급
건강보험료 기준은 순수한 의료보험료만으로 적용하며, 의료보험료와 같이 청구되는 장기요양보험료는 뻬고 적용됩니다.
* 본인부담액 중 비급여, 100/100, 선별급여, 2,3인실 상급병실료, 치과 임플란트, 추나요법 등은 제외
동일 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고상한액 초과 시 그 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 ‘사전급여’와(사전급여는 동일 일반병원 입원 시 본인부담금 780만원 초과하면 즉시 적용)
개인별 본인부담 상한액의 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전과 후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단이 환자에게 직접 지급하는 ‘사후환급’ 의 두가지 방식이 있습니다.
2023년 본인부담상한제 적용방법
사전급여
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만원(2022년 598만원)을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
사전급여시 첫 해는 일단 10분위로 계산을 한다고 합니다. 2022년은 10분위 598만원에서 올해 2023년 10분위 일반조건이면780만원 제외하고,
조건 중 하나인 요양병원입원120일 이면 1014만원 제외하고 적용이 들어간다고 하네요.(병원 이름중에 ‘요양’이라는 명칭이 들어 있는 병원만 포함이라고 합니다.)
재활병원은 포함 안되냐고 물었더니 요양이라는 명칭이 들어 있냐 아니냐로 갈린다네요.
사후급여
당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
2023년 본인부담상한제_본인부담사후환급 적용예시
Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만원(본인부담금) – 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)
A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음
Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)
신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여
방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.
단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로
자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)
인터넷 접수방법 : 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료,
선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외되며,
진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료,
병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.
2023년 본인부담상한제 기타문의
더 자세한 내용은 1577-1000(국민건강보험공단)에 전화하시면 됩니다.
2023년 본인부담상한제 출처 및 도움될 자료
네이버 카페 ‘선구자’님의 자료를 바탕으로 제작했습니다.